Tradicionalmente, el tratamiento de la hipertensión arterial se ha enfocado en reducir el valor promedio de la presión arterial (PA) hasta alcanzar las metas establecidas. Sin embargo, investigaciones recientes han destacado que la variabilidad de la presión arterial (VPA) es decir, las fluctuaciones de la PA a lo largo del tiempo, independientemente de su nivel medio constituye un factor pronóstico adicional de considerable relevancia clínica [1].
La VPA puede analizarse en distintas escalas temporales: latido a latido, a lo largo del día (monitoreo de 24 horas), entre visitas de consultorio o entre períodos estacionales. Cada una de estas dimensiones tiene implicaciones fisiopatológicas y clínicas distintas, pero todas comparten su asociación con un mayor riesgo de daño a órganos blanco y eventos cardiovasculares y cerebrovasculares [2].
Tipos de variabilidad y su significado clínico
La variabilidad a corto plazo, medida por el monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) de 24 horas, permite identificar patrones como el fenómeno de ‘non-dipper’ ausencia del descenso nocturno esperado de la PA, que se ha asociado de forma independiente con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad renal crónica. Las guías AHA/ACC 2025 destacan que los pacientes ‘non-dippers’ presentan un riesgo de ictus significativamente superior al de los pacientes con descenso nocturno normal [3].
La variabilidad entre visitas (visit-to-visit variability, VVV), definida como la fluctuación de la PA sistólica medida en distintas consultas a lo largo del tiempo, ha emergido como predictor independiente de eventos cardiovasculares mayores, incluso después de ajustar por el nivel medio de PA. Estudios de cohorte y subanálisis de grandes ensayos clínicos han demostrado que una mayor VVV se asocia con mayor incidencia de infarto de miocardio, ictus y mortalidad cardiovascular [4].
Mecanismos subyacentes
Los mecanismos que generan una mayor VPA incluyen la disfunción autonómica con predominio simpático, la rigidez arterial, la disfunción endotelial y los fenómenos inflamatorios crónicos. En pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o en personas de edad avanzada, estos mecanismos suelen estar especialmente activos, lo que explica por qué la VPA tiende a ser mayor en estas poblaciones y por qué su control adquiere especial relevancia [1].
Implicaciones terapéuticas
No todos los fármacos antihipertensivos tienen el mismo efecto sobre la variabilidad de la PA. Los calcioantagonistas de larga acción, como el amlodipino, han demostrado de manera consistente reducir la variabilidad entre visitas de forma superior a otras clases farmacológicas, incluyendo betabloqueantes y diuréticos. Este efecto se atribuye a su farmacocinética de liberación sostenida y a su capacidad de mantener concentraciones plasmáticas estables durante las 24 horas [5].
Los bloqueadores del SRAA, por su parte, han mostrado efectos favorables sobre la variabilidad nocturna, especialmente en pacientes con fenómeno ‘non-dipper’. La combinación de un IECA o ARA-II con un calcioantagonista de larga acción puede abordar de manera complementaria distintas dimensiones de la VPA, constituyendo una estrategia racional desde el punto de vista fisiopatológico [1].
Las guías ESC 2024 y AHA/ACC 2025 enfatizan el uso del MAPA como herramienta estándar de referencia para la evaluación de la PA fuera del consultorio, incluyendo la detección de patrones de variabilidad circadiana. La automedida domiciliaria (AMPA) complementa esta evaluación, aunque con menor resolución temporal [3].
Conclusión
La variabilidad de la presión arterial representa una dimensión terapéutica que va más allá del control del valor promedio. Su evaluación sistemática mediante MAPA, la identificación de patrones de riesgo como el ‘non-dipping’, y la selección de fármacos con capacidad de reducir la VPA son elementos esenciales en el manejo contemporáneo y personalizado de la hipertensión arterial. Integrar este concepto en la práctica clínica diaria puede contribuir de manera significativa a la reducción del riesgo cardiovascular residual.
Referencias
- Cardioteca. Guía ESC 2024 Presión arterial elevada e HTA: novedades y recomendaciones. Agosto 2024.
- ESC Task Force. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
- Ocronos – Revista Médica. Revolución en el control cardiovascular: claves de la nueva guía AHA/ACC 2025 sobre HTA. Mayo 2026.
- Cardioteca. Novedades en hipertensión arterial 2024-2025. Enero 2026.
- Cardioteca. Amlodipino: evidencia y práctica clínica. Mayo 2026. Disponible en: cardioteca.com
