La hipertensión arterial resistente (HARe) representa uno de los escenarios clínicos más desafiantes en el manejo de la HTA. Su presencia implica un mayor riesgo de daño a órganos blanco, eventos cardiovasculares y mortalidad, y su manejo exige una evaluación sistemática y multidisciplinaria. Aunque su prevalencia exacta varía en distintas series, se estima que afecta entre el 10 y el 15% de los pacientes hipertensos en tratamiento activo [1].
El reconocimiento temprano y la diferenciación entre resistencia verdadera y pseudoresistencia son fundamentales para orientar el tratamiento de manera eficaz y evitar escaladas farmacológicas innecesarias que aumentan el riesgo de efectos adversos.
Definición
La HARe se define como la imposibilidad de alcanzar metas de presión arterial (PA <140/90 mmHg según guías europeas, o <130/80 mmHg según la AHA/ACC 2025) a pesar del uso de al menos tres fármacos antihipertensivos de distintas clases, en dosis óptimas toleradas, incluyendo obligatoriamente un diurético. Alternativamente, se clasifica como resistente al paciente que requiere cuatro o más fármacos para lograr el control tensional [2].
Las guías ESC 2024 mantienen sin cambios mayores la definición de HARe respecto a documentos previos, pero enfatizan la necesidad de confirmar la resistencia mediante medición ambulatoria de presión arterial (MAPA) de 24 horas o automedida domiciliaria (AMPA), ya que la hipertensión de bata blanca —donde las cifras son elevadas en consultorio pero normales fuera de él puede simular falsamente una resistencia [1].
Abordaje diagnóstico
Antes de catalogar a un paciente como hipertenso resistente verdadero, es imperativo descartar la pseudorresistencia. Las causas más frecuentes incluyen: mala técnica de medición de PA, uso de brazalete inadecuado, baja adherencia al tratamiento (causa más frecuente), ingesta de sustancias interferentes (AINEs, anticonceptivos orales, simpaticomiméticos, descongestionantes, regaliz, cafeína) y causas secundarias de HTA, entre las que destacan el hiperaldosteronismo primario, la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad renovascular [3].
La evaluación debe incluir una historia clínica exhaustiva orientada a identificar factores contribuyentes, confirmación de adherencia mediante concentraciones plasmáticas de fármacos cuando sea factible, MAPA de 24 horas, y estudios de laboratorio e imagen para identificar causas secundarias tratables.
Estrategia terapéutica
Una vez confirmada la HARe verdadera, las guías recomiendan añadir como cuarto fármaco un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM): espironolactona en primera instancia, o eplerenona como alternativa. El estudio PATHWAY-2 demostró que la adición de espironolactona produjo una reducción de presión sistólica de 8.7 mmHg frente a placebo en pacientes con HARe, con un número necesario a tratar (NNT) de 12 para lograr control adecuado a 12 semanas [3].
Como quinto agente, las guías ESC 2024 contemplan el uso de betabloqueantes, alfa-1 bloqueantes (doxazosina) o agonistas alfa-2 centrales (clonidina, moxonidina), dependiendo del perfil individual de cada paciente [1]. El tratamiento debe complementarse con modificaciones intensivas del estilo de vida, incluyendo reducción de sodio, actividad física regular y pérdida de peso.
Una novedad relevante en las guías ESC 2024 es la incorporación de la denervación renal con catéter como opción terapéutica (recomendación Clase IIb) en centros altamente especializados, para pacientes con HARe no controlada a pesar de la terapia farmacológica óptima. Esta intervención ha mostrado reducciones significativas de PA en estudios como SPYRAL HTN-ON MED [1].
Conclusión
La hipertensión arterial resistente requiere un abordaje diagnóstico-terapéutico riguroso que comience por excluir la pseudorresistencia, identifique y corrija causas secundarias, y optimice la farmacoterapia de manera escalonada y fundamentada en guías actualizadas. La incorporación de nuevas opciones, como la denervación renal, amplía el arsenal terapéutico disponible para los casos más refractarios.
Referencias
- ESC Task Force. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
- Cardioteca. Guía AHA/ACC 2025 Hipertensión arterial: diagnóstico, innovaciones terapéuticas y control intensivo. Agosto 2025.
- SEMERGEN. Nuevas guías de diagnóstico y manejo de la HTA de la ESC 2024. 2024. Disponible en: semergen.es
- Cardioteca. Guía ESC 2024 Presión arterial elevada e HTA: novedades y recomendaciones. Agosto 2024.
- Williams B, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2). Lancet. 2015;386(10008):2059-68.
