Actualizaciones de definición y detección, monitoreo de glucometrías y farmacoterapia.

Definiciones, Prevención y Detección de la ERC 

Se establecen términos como “diabetes y enfermedad renal crónica (ERC)”, “ERC en diabetes” o “enfermedad renal diabética” para identificar a personas con diabetes tipo 1 (DT1) o tipo 2 (DT2) que presentan evidencia clínica de enfermedad renal. 

Se presenta el modelo enfocado en la prevención primaria de la ERC en personas con diabetes. Esta estrategia busca mantener la salud renal durante todo el ciclo de vida del paciente, interviniendo sobre factores de riesgo antes de que se manifiesten daños estructurales o funcionales permanentes. 

Detección Sistemática y Diagnóstico 

Tamizaje anual sistemático para personas con diabetes mediante dos pruebas fundamentales: 

● Relación Albúmina-Creatinina en Orina (UACR): Para detectar daño glomerular temprano.

●TasadeFiltraciónGlomerularestimada(TFGe): Paraevaluar lafunciónrenal general.

Razones para considerar causas concomitantes de enfermedad renal crónica en personas con diabetes que requieren medidas adicionales: 

Diabetes tipo 1 de menos de 5 años de duración 

Sedimento activo 

Adecuado control glucémico 

Deterioro rápido de función renal (TFGe) 

Incremento rápido de proteinuria, Relación albúmina Creatinina (RAC) o niveles de creatinina 

Sin retinopatía 

Presencia de clínica sistémica sugerente de otra enfermedad 

Monitoreo Glucémico y Objetivos Personalizados 

Aunque la HbA1c sigue siendo el estándar de oro para el monitoreo a largo plazo, la guía advierte que su precisión disminuye a medida que progresa la ERC, especialmente en ERC KDIGO G4-G5 y en pacientes en terapia de reemplazo renal. Factores como la anemia, el uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis y las transfusiones pueden sesgar los resultados de la HbA1c, haciendo que no refleje con exactitud el control glucémico real. 

Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM) e Índice de Manejo de la Glucosa (GMI) Para superar las limitaciones de la HbA1c, se promueve el uso del Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM). El CGM permite evaluar métricas cruciales como: 

● Tiempo en Rango (TIR): El porcentaje de tiempo que el paciente mantiene niveles de glucosa óptimos. 

● Tiempo en Hipoglucemia: Vital para prevenir eventos adversos graves en pacientes con ERC avanzada, quienes tienen un riesgo elevado de hipoglucemia debido a la reducción del aclaramiento de insulina. 

En pacientes donde la HbA1c no concuerda con los síntomas clínicos o los niveles medidos, se recomienda utilizar el Índice de Manejo de la Glucosa (GMI) derivado de los datos del CGM como una alternativa más fiable. 

Objetivos Glucémicos Individualizados La guía propone metas de HbA1c que varían entre el <6.5% y el <8.0%, dependiendo de factores como la severidad de la ERC, las comorbilidades, la esperanza de vida y el riesgo de hipoglucemia del paciente. Se enfatiza que los objetivos deben ser menos estrictos en pacientes con mayor riesgo de complicaciones por hipoglucemia o con una capacidad limitada de autocuidado. 

Se sugiere monitorizar al menos 2 veces al año en personas con diabetes y ERC. Incluso puede medirse HbA1c hasta 4 veces al año si los niveles de glucosa no cumplen metas. 

Se adjuntan las metas potenciales en pacientes que tienen ERC y diabetes que utilizan monitoreo continuo de glucosa

Estrategia Integral de Farmacoterapia 

Se consideran intervenciones de estilo de vida (dieta, ejercicio, cese del tabaquismo) y se apoya en una farmacoterapia fundamental: 

1. Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina (RASi): Se recomienda iniciar un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador de los receptores de angiotensina II (ARA II) en pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria, titulando hasta la dosis máxima tolerada. No se debe retirar el fármaco por incrementos menores en la creatinina a menos que superen el 30%. Considerar método de planificación familiar en mujeres en edad fértil ya que este tipo de medicamentos se encuentran contraindicados en el embarazo.

2. Inhibidores de SGLT2 (SGLT2i): Recomendados para pacientes con DT2 y ERC con una TFGe ≥20 ml/min. Han demostrado reducir significativamente la mortalidad total, los eventos cardiovasculares y la progresión de la enfermedad renal. 

Considerar dejar pendiente en situaciones de ayuno prolongado, cirugía mayor o eventos agudos donde el riesgo de cetoacidosis o hipovolemia es alto. Reiniciar en cuanto estas situaciones se encuentren en control. 

Considerar continuar iSGLT2 incluso cuando la TFG disminuya por debajo de 20 ml/min/1.73 m2, a menos de que no sea tolerado o haya iniciado terapia de reemplazo renal. 

No se ha estudiado en receptores de trasplante renal, por lo que esta recomendación no aplica en la población. 

3. Estatinas y Control Glucémico: Componentes esenciales para la protección cardiovascular global. 

Terapias Adicionales Basadas en el Riesgo Para pacientes que no alcanzan los objetivos o mantienen un alto riesgo residual, se sugieren terapias adicionales: 

● Antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides (nsMRA): La finerenona se recomienda para pacientes con DT2 y ERC que mantienen albuminuria a pesar del tratamiento con dosis máximas de RASi, debido a sus beneficios demostrados en la reducción de eventos renales y cardiovasculares. 

● Agonistas del Receptor de GLP-1 (GLP-1 RA): Priorizados en pacientes con DT2, ERC y obesidad o alto riesgo cardiovascular. Estos fármacos ofrecen una potente protección contra eventos cardiovasculares y pueden ayudar en la pérdida de peso, incluso en pacientes en diálisis. 

No combinar este tipo de medicamentos con inhibidores de DPP-4. 

● Metformina: Se recomienda continuar en pacientes con TFGe ≥30 ml/min, ajustando la dosis si la TFGe cae por debajo de 45 ml/min. Se debe vigilar la deficiencia de vitamina B12 en tratamientos prolongados de más de 4 años 

En pacientes con diabetes tipo 1 se recomienda metas de HbA1c <6.5% hasta <8% en pacientes con diabetes y ERC sin terapia de reemplazo renal (1C). 

Ingesta proteica de 0.8 g/kg/día en pacientes con diabetes y ERC sin terapia de reemplazo renal. 

Referencia:

KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease (CKD)