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De la presión al pronóstico: redefiniendo el tratamiento de la hipertensión en la enfermedad renal crónica
Dr. John Hernández
16 de Junio de 2026
La hipertensión arterial ha sido históricamente abordada como una variable numérica, cuyo control se limita a alcanzar cifras objetivo en consulta. Sin embargo, en el contexto de la enfermedad renal crónica (ERC), esta visión resulta, no solo incompleta, sino potencialmente peligrosa. Hoy entendemos que la hipertensión en la ERC no es únicamente un factor de riesgo, sino un componente estructural de un síndrome más complejo: el eje cardio-reno-metabólico.
Este cambio conceptual implica que el tratamiento de la hipertensión ya no puede centrarse exclusivamente en reducir cifras tensionales, sino en modificar la historia natural de la enfermedad renal y cardiovascular.
La hipertensión en ERC: más allá de la presión arterial
La ERC se asocia a una activación sostenida de múltiples vías fisiopatológicas, incluyendo:
● Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) ● Disfunción endotelial
● Inflamación crónica
● Estrés oxidativo
En este sentido, la hipertensión es tanto causa como consecuencia del daño renal. La presencia de albuminuria, incluso en niveles bajos, se ha consolidado como un marcador continuo de riesgo cardiovascular, reflejando daño endotelial sistémico y mayor probabilidad de eventos adversos .
Por ello, el control de la presión arterial en ERC debe interpretarse no como un objetivo aislado, sino como un componente dentro de una estrategia de reducción de riesgo global.
El fracaso del modelo tradicional: tratar cifras, no enfermedad
El enfoque tradicional, basado en monoterapia escalonada y metas rígidas, ha demostrado limitaciones claras:
● Subtratamiento en pacientes de alto riesgo
● Inercia clínica
● Ausencia de impacto significativo en desenlaces duros
Este modelo ignora que muchos pacientes con ERC tienen un riesgo cardiovascular elevado independientemente de sus cifras tensionales en consulta, como se observa en la hipertensión enmascarada o en la presencia de daño a órgano blanco.
Además, las escalas tradicionales de riesgo cardiovascular subestiman el riesgo en pacientes con ERC, lo que lleva a decisiones terapéuticas insuficientes.
La nueva era: nefroprotección como objetivo terapéutico
En las últimas dos décadas, los inhibidores del sistema RAAS (IECA/ARA II) se consolidaron como la base del tratamiento en ERC, particularmente en presencia de albuminuria, al demostrar reducción en progresión renal y eventos cardiovasculares.
Sin embargo, el verdadero cambio de paradigma ha ocurrido recientemente con la incorporación de nuevas terapias:
Inhibidores SGLT2
Estos fármacos han transformado el manejo de la ERC al demostrar:
● Reducción de progresión renal
● Disminución de eventos cardiovasculares
● Beneficio independiente de la glucosa
Su mecanismo incluye la restauración del feedback túbulo-glomerular, reduciendo la hiperfiltración intraglomerular, uno de los principales motores del daño renal.
Además, guías recientes recomiendan su uso en pacientes con ERC en múltiples niveles de riesgo, independientemente de la presencia de diabetes.
Antagonistas del receptor mineralocorticoide
El desarrollo de antagonistas más selectivos ha permitido abordar la activación persistente de aldosterona, un mecanismo clave en la progresión de la ERC, con reducción de eventos renales y cardiovasculares.
El concepto clave: tratar el paciente, no la presión
El manejo moderno de la hipertensión en ERC debe integrar múltiples dimensiones:
● Nivel de TFG
● Grado de albuminuria
● Presencia de diabetes
● Riesgo cardiovascular global
● Fenotipo de presión arterial (MAPA)
Esto implica que dos pacientes con la misma presión arterial pueden requerir estrategias completamente distintas.
Por ejemplo:
Un paciente con ERC y albuminuria significativa debe recibir tratamiento intensivo aun con cifras “controladas”
Un paciente geriátrico frágil puede beneficiarse de metas más laxas para evitar eventos adversos
Implicaciones clínicas: hacia una medicina de precisión en nefrología Este cambio obliga a replantear la práctica clínica cotidiana:
1. Confirmar el fenotipo de hipertensión (MAPA, evitar pseudo-resistencia)
2. Identificar daño a órgano blanco temprano
3. Iniciar tratamiento combinado desde el inicio en pacientes de alto riesgo
4. Incorporar terapias nefroprotectoras más allá de la presión arterial
5. Evitar tanto el subtratamiento como el sobretratamiento
En este sentido, el nefrólogo y el médico tratante deben abandonar la lógica de “escalar fármacos” y adoptar una visión de modulación fisiopatológica del daño renal y cardiovascular.
Conclusión
La hipertensión en la enfermedad renal crónica ha dejado de ser un problema de cifras para convertirse en un problema de pronóstico. El reto actual no es solo controlar la presión arterial, sino intervenir de manera temprana y estratégica en los mecanismos que determinan la progresión de la enfermedad.
El futuro del tratamiento no reside en alcanzar metas numéricas, sino en comprender que cada intervención debe responder a una pregunta más relevante:
Referencias
1. KDIGO. Clinical Practice Guideline for Blood Pressure Management in CKD. Kidney Int. 2021.
2. ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. 2024 3. Rico-Fontalvo J, et al. Nefroprotección en ERC y uso de ARM 4. García SB. Enfermedad renal crónica en diabetes mellitus
5. Guía clínica iSGLT2 en ERC
6. Consenso Latinoamericano ERC 2024
