Estimación de la tasa de filtración glomerular en lesión renal aguda y ajuste renal de fármacos en contextos en los que la creatinina sérica no es estable.

• Punto clave: En LRA con creatinina sérica (SCr) inestable, no deben utilizarse ecuaciones que asumen un estado estable de la función renal (como CKD-EPI). Se sugiere la evaluación diaria y seriada de las tendencias de la SCr, medición de niveles plasmáticos de fármacos específicos siempre que sea posible, y el empleo de la estimación cinética de la TFG (KeGFR).

La estimación precisa de la tasa de filtración glomerular (TFG) en pacientes con lesión renal aguda (LRA o AKI) representa uno de los desafíos más relevantes en la práctica clínica diaria, ya que las ecuaciones convencionales de estimación de la TFG (como CKD-EPI, MDRD o Cockroft-Gault) fueron diseñadas y validadas exclusivamente bajo el supuesto de un estado estable de la función renal.

En la LRA, este supuesto no se cumple, ya que la SCr se encuentra en constante cambio mientras la producción endógena de creatinina permanece relativamente constante. Debe considerarse además que este biomarcador no es un indicador “en tiempo real” de la verdadera TFG hasta pasadas 24 a 48 horas de estabilidad en la filtración glomerular. Como consecuencia, cuando la SCr asciende rápidamente (fase de incremento), las fórmulas convencionales sobreestiman de manera significativa la TFG real; por el contrario, durante la fase de recuperación (cuando la SCr desciende), subestiman la TFG verdadera. Estos sesgos podrían generar errores en la toma de decisiones clínicas, particularmente en el ajuste de dosis de fármacos con eliminación predominantemente renal, aumentando el riesgo de sobredosificación (con toxicidad acumulada) o subdosificación (con riesgo de fracaso terapéutico y progresión de la enfermedad) (Okusa & Rosner, 2026; KDIGO, 2026).

La literatura reciente y la versión preliminar de la nueva guía KDIGO 2026 referente a la LRA, han identificado claramente esta limitación y comienzan a sugerir el empleo de la estimación cinética de la TFG (KeGFR). Esta fórmula incorpora la velocidad de cambio de la SCr en distintos intervalos de tiempo (mediciones seriadas), junto con la estimación de la tasa de producción de creatinina, para estimar de forma más precisa la TFG. De esta manera, se corrige el retraso inherente de la SCr y se proporciona una valoración más fiel de la función renal real en el momento de la evaluación. La guía KDIGO 2026 recomienda calcular la KeGFR en adultos hospitalizados cuando esta estimación influye directamente en decisiones clínicas críticas, como el ajuste de dosis de medicamentos o la indicación de terapia de reemplazo renal (recomendación 2B). Estudios prospectivos y de cohorte en pacientes críticos y postquirúrgicos, han mostrado que la KeGFR supera a las ecuaciones tradicionales en la predicción de progresión a LRA estadio 3, necesidad de diálisis y eventos adversos relacionados con fármacos (KDIGO, 2026; Dinakar et al., 2025; Chen et al., 2024).

En el terreno del ajuste de fármacos en contexto de LRA, las guías actuales coinciden en que no se deben utilizar ecuaciones basadas en un estado estable de SCr como única referencia. En su lugar, se recomienda un enfoque escalonado y dinámico basado en la tendencia de la SCr y la diuresis que se resume en los siguientes puntos:

1. Cuando la SCr asciende de forma brusca o solo se dispone de un valor inicial aislado, se debe asumir una TFG cercana a 0 mL/min/1.73 m² y dosificar los fármacos en consecuencia, priorizando el monitoreo terapéutico de niveles séricos siempre que esté disponible.

2. Durante la fase de descenso de la SCr (recuperación), la TFG real es mayor que la estimada por la eGFR convencional; por tanto, las dosis deben ajustarse a este cambio de manera progresiva, con reevaluación diaria según la trayectoria de la creatinina.

3. Una vez que la SCr alcanza una meseta (asumiendo una nueva TFG estable), se puede volver a emplear la estimación convencional con fórmulas como CKD-EPI para el ajuste de dosis.

La KeGFR resulta particularmente valiosa en los escenarios intermedios, permitiendo una estimación más precisa cuando se cuentan con al menos dos o tres mediciones seriadas de SCr. La cistatina C sérica se recomienda como marcador alternativo de primera línea en situaciones donde la SCr es poco confiable (por ejemplo, pacientes con masa muscular reducida, malnutrición o fluctuaciones rápidas). 

Es entonces que la prevención de errores de dosificación y apoyo a la recuperación de la función renal en contexto de LRA, se basa en una estrategia que incluye: revisión diaria exhaustiva de la medicación completa; suspensión temporal o ajuste inmediato de nefrotóxicos conocidos (AINEs, aminoglucósidos, anfotericina, IECAs/ARA-II y los iSGLT2); monitoreo terapéutico de fármacos de margen estrecho (vancomicina, aminoglucósidos, digoxina, antiepilépticos); y reevaluación continua de la función renal mediante tendencias de SCr o mediante la KeGFR. En escenarios en los que la SCr es poco confiable (como desnutrción o depleción importante que la masa muscular que impacta directamente la tasa de producción de creatinina), la Cistatina C comienza a ser otro biomarcador cada vez más empleado en la práctica clínica para estimar la TFG. Esta aproximación integral, respaldada por evidencia de alto nivel, reduce de forma significativa los eventos adversos farmacológicos sin comprometer la eficacia terapéutica ni retrasar el tratamiento necesario (Okusa & Rosner, 2026; KDIGO, 2026; Ostermann et al., 2025).

Las guías KDIGO 2026 enfatizan explícitamente evitar el uso indiscriminado de ecuaciones tradicionales que asumen un estado estable de la TFG, priorizar decisiones individualizadas basadas en mediciones seriadas y considerar la cistatina C cuando sea clínicamente apropiado. Esta estrategia optimiza la seguridad del paciente renal, minimiza complicaciones evitables y mejora los desenlaces clínicos en uno de los escenarios de mayor complejidad en la medicina hospitalaria actual (KDIGO, 2026; Okusa & Rosner, 2026).

Referencias  

KDIGO. (2026). *KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI) and Acute Kidney Disease (AKD). Public Review Draft March 2026*. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2026/03/KDIGO-2026-AKI-AKD-Guideline-Public-Review-Draft-March-2026.pdf  

Okusa, M. D., & Rosner, M. H. (2026). *Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults*. UpToDate. Recuperado el 24 de abril de 2026, de https://www.uptodate.com  

Dinakar, D., et al. (2025). Kinetic estimated glomerular filtration rate and drug dosing in patients with acute kidney injury admitted to ICU. *Science Progress*, 108(1).  

Chen, S., et al. (2024). Kinetic GFR in non-steady state: Applications in acute kidney injury. *Kidney International Reports*.  

Ostermann, M., et al. (2025). Drug management in acute kidney disease: Consensus recommendations. *Critical Care*.