Guía de práctica clínica para el manejo de la anemia en la enfermedad renal crónica (ERC)

• Diagnóstico y Evaluación: Se mantiene el umbral de hemoglobina (Hb) <13.0 g/dl en hombres y <12.0 g/dl en mujeres para el diagnóstico. La frecuencia de monitoreo se sugiere de la siguiente forma:
  • Anual para pacientes con ERC KDIGO G3
  • Cada 6 meses para pacientes con ERC KDIGO G4
  • Trimestral para pacientes en estadio G5 o en terapia de reemplazo renal.
• Nueva Nomenclatura del Hierro:
  • Deficiencia de hierro sistémica: 

Ferritina <100 ng/ml en ERC KDIGO G1-G5

Ferritina <200 ng/ml en pacientes en terapia de reemplazo renal

Índice de saturación de transferrina <20%.

• Eritropoyesis restringida por hierro: describe situaciones donde el hierro no está disponible para la formación de glóbulos rojos a pesar de depósitos aparentemente suficientes (Ferritina >100-200 ng/ml con TSAT <20%).
• Manejo Terapéutico del Hierro: Se recomienda una estrategia proactiva de hierro intravenoso en pacientes en hemodiálisis, basándose en evidencia que demuestra una reducción en las dosis de ESA y, potencialmente, en eventos cardiovasculares. Basados en estudio PIVOTAL: 

El grupo KDIGO sugiere inicio de suplementación de hierro de acuerdo a los siguientes puntos de corte:

ERC KDIGO G5 en HD	ERC KDIGO G5 sin HD
Ferritina <500 ng/ml (<500 mg/l)	Ferritina <100 ng/ml (<100 mg/l) y/o ISAT ≤ 40%
ISAT ≤ 30%	Ferritina 100- 300 ng/l) +  ISAT <25%

Se sugiere suspender suplementación de hierro si los niveles de Ferritina >700 ng/ml (>700 mg/l) o cuando IST ≥ 40%.

El tratamiento también se considera en pacientes con ERC y deficiencia profunda definida como ferritina <30 ng/ml (<30 mg/l) e IST <20% en ausencia de anemia, especialmente si el paciente presenta síntomas. 

Se sugiere hierro intravenoso en lugar de hierro oral Basado en la efectiviad de administración intravenosa vs. oral para aumentar reservas de hierro, facilidad de administración y reducción de eventos adversos asociados a la administración vía oral (síntomas gastrointestinales). 

Sin embargo puede utilizarse la vía oral en pacientes preocupados por reacciones de hipersensibilidad o en situaciones donde los costos sean una barrera. Considerar siempre las preferencias del paciente, tolerancia, disponibilidad y costos. 

Si bien no existe evidencia concluyente de ensayos clínicos que indiquen que el hierro incrementa el riesgo de infección en personas con enfermedad renal crónica, se debe considerar suspender temporalmente la terapia con hierro durante las infecciones sitémicas. 

Las reacciones de hipersensibilidad son una complicación poco frecuente del hierro intravenoso. La primera dosis de hierro intravenoso solo debe administrarse si existe la capacidad para controlar reacciones de hipersensibilidad aguda, hipotensión, y la dosis de hierro administrada no debe exceder la dosis máxima recomendada. Las dosis de prueba de hierro y el pretratamiento rutinario con corticosteroides o antihistamínicos no son necesarios, ya que no predicen ni reducen el riesgo de hipersensibilidad.

Si se produce una reacción leve o moderada, la infusión debe suspenderse temporalmente  considerar el uso de corticosteroides o antihistamínicos para reacciones moderadas. Si los síntomas mejoran, se puede reiniciar la administración de hierro a una tasa entre un 25-50% menor, dado que estas reacciones suelen relacionarse con la liberación lábil de hierro que puede mejorar con infusiones más lentas. 

Las reacciones anafilactoides graves requieren un tratamiento adecuado y se debe evitar el uso futuro de hierro intravenoso. 

Los Agentes Estimulantes de Eritropoyesis (AEE) mejoran los síntomas relacionados a anemia y reducen el riesgo de requerimiento de transfusiones, aunque no reduen el riesgo de desenlaces cardiovasculares. En pacientes en hemodiálisis, la evidencia sugiere que incrementar los niveles de hemoglobina a ≥13 g/dl  incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares, evento cebrovascular y pérdida del acceso vascular.  

Los agentes estimulantes de eritropoyetina se pueden administrar de forma subcutánea o intravenosa en pacientes en hemodiálisis.

Se recomienda una meta de hemoglobina entre 10 a 11.5 g/dl.

Se sugiere ajustar dosis para evitar incremento de más de 1 g/dl en un periodo de 2 semanas. Si el incremento ocurre de manera rápida, debe reducirse un 25 a 50% la dosis de agente estimulante de eritropoyesis. Si la hemoglobina supera 11.5 g/dl se recomienda descontinuar el tratamiento de forma temporal. 

Considerar suspender AEE durante hospitalizaciones por eventos cerebrovasculares agudos, trombosis de acceso vascular o eventos tromboembólicos. 

Considerar el uso de HIF-PHIs:

• No respuesta al uso de agentes estimulantes de eritropoyetina (AEE) o intolerancia.
• Escenarios donde el uso de AEE es poco práctico (barreras para aplicación parenteral). 

No se recomienda la combinación de uso de AEE y de HIF-PHIs (inhibidores de prolil hidroxilasa de factor inducido por hipoxia).

La guía destaca estrategias que pueden reducir la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos entre las personas con ERC. Las estrategias ejemplares incluyen la implementación de protocolos estandarizados para la detección temprana y la corrección de la deficiencia de hierro; el uso concordante con la guía de la administración intravenosa. 

La Guía de Práctica Clínica KDIGO 2026 para el Manejo de la Anemia en la ERC actualiza la guía de 2012. Los recientes avances en el manejo de la anemia en la ERC, así como la aparición de nueva evidencia para el manejo del hierro y terapias novedosas como los HIF-PHI, justificaron la necesidad de una guía global. Esta editorial resume el diagnóstico, el manejo y el tratamiento de la anemia en personas con ERC y busca ser relevante para un público global. Nuestras revisiones sistemáticas identificaron lagunas en el conocimiento y controversias pendientes, las cuales se integran en una agenda de investigación integral. En conjunto, estas recomendaciones y puntos de práctica ofrecen una base sólida para el manejo de la anemia en personas con ERC.

Referencias:

Executive Summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Publicado en Kidney International, vol. 109, 2026.