La hipertensión arterial (HTA) representa uno de los factores de riesgo cardiovascular modificables de mayor impacto a nivel global. Durante décadas, el enfoque terapéutico clásico se basó en la monoterapia como punto de partida, reservando la combinación de fármacos para estadios avanzados o en casos de falla de control. Sin embargo, las guías europeas más recientes han redefinido de manera sustancial este paradigma, posicionando la terapia combinada y en particular las Combinaciones a Dosis Fija (CDF) o Single Pill Combinations (SPC), como la estrategia preferente desde el inicio del tratamiento en la mayoría de los pacientes hipertensos.
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2024 para el manejo de la presión arterial elevada y la hipertensión, publicadas simultáneamente en el Congreso ESC de Londres y en el European Heart Journal, establecen con claridad que la terapia combinada desde el inicio preferiblemente en formulación de píldora única constituye la piedra angular del tratamiento antihipertensivo en la mayoría de los pacientes [1].
La evidencia a favor de las CDF
Múltiples razones fisiopatológicas y clínicas sustentan el uso temprano de la terapia combinada. La HTA es una enfermedad multifactorial en la que participan simultáneamente el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), el sistema nervioso simpático y la retención de sodio, entre otros mecanismos. Actuar sobre un único eje farmacológico resulta insuficiente en la mayoría de los casos, dado que los mecanismos compensatorios limitan la eficacia de la monoterapia a largo plazo [2].
La evidencia acumulada en metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados demuestra que la combinación de dos fármacos a dosis bajas produce una reducción de presión arterial significativamente mayor que duplicar la dosis de un único agente, con menor incidencia de efectos adversos [3]. Las guías ESC 2024 señalan que la combinación triple de fármacos a media dosis puede reducir la presión arterial de consultorio hasta 20/11 mmHg, un efecto difícilmente alcanzable con monoterapia a dosis plena [1].
Desde la perspectiva de la adherencia terapéutica, las CDF presentan ventajas evidentes. Reducir el número de comprimidos simplifica el esquema de tratamiento y mejora el cumplimiento del paciente, fenómeno que resulta especialmente relevante considerando que la baja adherencia continúa siendo una de las causas principales del mal control tensional a nivel global. Estudios clínicos han evidenciado que la adherencia se reduce proporcionalmente al número de píldoras prescritas, lo que convierte a las SPC en una herramienta estratégica para alcanzar metas terapéuticas [4].
Recomendación de la ESC 2024
Las guías ESC 2024 recomiendan, con clase de recomendación I, el inicio de la terapia antihipertensiva con la combinación de dos fármacos en la mayoría de los pacientes con HTA, con preferencia por la formulación en píldora única. Las clases farmacológicas recomendadas en primera línea incluyen: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II), calcioantagonistas dihidropiridínicos y diuréticos tiazídicos o tiazídico-like [1].
La excepción a esta regla se aplica a pacientes con presión arterial elevada (no hipertensión establecida) según la nueva clasificación ESC, en quienes puede considerarse la monoterapia inicial antes de escalar. Para los pacientes de alto riesgo cardiovascular o con cifras de PA ≥160/100 mmHg, las guías son especialmente enfáticas en recomendar la combinación doble desde el inicio, y evaluar la adición de un tercer fármaco si el control no se alcanza en los primeros 3 meses [1].
Conclusión
Las guías ESC 2024 confirman y refuerzan el uso de las Combinaciones a Dosis Fija como tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes con HTA. Esta recomendación, sustentada en evidencia sólida de eficacia y adherencia, representa un cambio de paradigma que los clínicos deben incorporar de manera activa en su práctica diaria para mejorar el control tensional y, en última instancia, reducir la carga de eventos cardiovasculares.
Referencias
- ESC Task Force. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178
- Sociedad Española de Cardiología. Terapia combinada para el tratamiento de la hipertensión arterial. Actualidad Cardiología Clínica. 2017. Disponible en: secardiologia.es
- Laffin LJ. Should I consider single-pill combination antihypertensive therapy for my patient? Cleve Clin J Med. 2025;92(8):467-470. doi:10.3949/ccjm.92a.25002
- LASH Guidelines Task Force. 2024 Latin American Society of Hypertension guidelines on the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2025;43(1):1-34.
- Sánchez R, et al. Estrategias de tratamiento inicial de la HTA: posicionamiento de sociedades científicas. Rev Virtual SPMI. 2025. doi:10.18004/rvspmi
