Lesión renal aguda en la unidad de terapia intensiva y terapia de reemplazo renal

Epidemiología e Impacto Clínico

La lesión renal aguda (LRA) constituye una de las complicaciones más frecuentes y de mayor impacto pronóstico en los pacientes críticamente enfermos. Entre 30% y 60% de los pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva (UTI) desarrollan algún grado de disfunción renal, particularmente en escenarios clínicos de alta complejidad como la sepsis, choque séptico, cirugía cardiovascular, síndrome de distrés respiratorio agudo y falla orgánica múltiple (1,2). 

Fisiopatológicamente, la LRA no solo refleja daño renal aislado, sino una interacción compleja entre inflamación sistémica, alteraciones hemodinámicas, disfunción endotelial y desregulación metabólica La presencia de LRA no es solo un marcador de gravedad, sino un factor que perpetúa el daño multisistémico, asociándose directamente con una mayor duración de la ventilación mecánica, estancias hospitalarias y en UTI prolongadas, un incremento sustancial en los costos de atención y un riesgo elevado de progresión a enfermedad renal crónica (ERC) a largo plazo y mortalidad. (1,2).

Indicaciones y Gravedad del Soporte Dialítico

 Aproximadamente entre 20% y 25% de los pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda grave (estadios KDIGO 2-3) requieren terapia de reemplazo renal (TRR). Esta intervención se hace imperativa ante complicaciones metabólicas o clínicas refractarias al manejo conservador óptimo, tales como la sobrecarga hídrica con impacto pulmonar, trastornos hidroelectrolíticos graves (hiperkalemia refractaria), acidosis metabólica profunda e intratable, o uremia sintomática (pericarditis, encefalopatía). (1,3).

La necesidad de iniciar soporte dialítico constituye, per se, un marcador de especial gravedad, ya que identifica a un subgrupo de pacientes con disfunción orgánica avanzada y de peor pronóstico. En este contexto, la mortalidad hospitalaria puede superar el 50%, particularmente cuando la LRA ocurre en asociación con sepsis, choque séptico y falla multiorgánica (3,4).

Evolución y Modalidades de la TRR

La TRR ha evolucionado desde una intervención de rescate hasta una estrategia integral de soporte orgánico. Sus modalidades principales incluyen la hemodiálisis intermitente (HDI), la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) y las terapias híbridas prolongadas como SLED o PIRRT (5,6). La HDI ofrece una depuración rápida y eficiente de solutos y volumen, ideal para la corrección urgente de hiperkalemia o acidosis, aunque su principal limitación es la potencial inestabilidad hemodinámica debido a los altos flujos de sangre y ultrafiltración en tiempos cortos. En contraste, la TRRC permite una depuración lenta y sostenida durante 24 horas, facilitando un control más gradual del balance hídrico y del medio interno, por lo que suele preferirse en pacientes con choque, edema cerebral o marcada inestabilidad cardiovascular. Las terapias híbridas buscan amalgamar la eficiencia operativa de la HDI con la tolerancia hemodinámica de la continua (5,6).

El Debate del Inicio y la Prescripción Individualizada

La decisión sobre el momento óptimo de cuándo iniciar TRR continúa siendo motivo de debate. Ensayos clínicos aleatorizados de gran envergadura como AKIKI, IDEAL-ICU y STARRT-AKI han demostrado de forma consistente que no existe un beneficio en términos de mortalidad con una estrategia de inicio “acelerado” o temprano en ausencia de indicaciones urgentes/absolutas, mostrando además que un número considerable de pacientes pueden recuperar la función renal sin requerir diálisis (7-9). Estos hallazgos han desplazado el paradigma desde un enfoque basado en umbrales aislados de creatinina o nitrógeno ureico hacia una valoración dinámica de la capacidad renal residual, la demanda metabólica y la evolución clínica del paciente (7,8).

La prescripción de la TRR representa un proceso altamente individualizado que incluye la selección de la modalidad, la dosis de depuración, la velocidad de ultrafiltración, la composición del líquido de diálisis o reposición y la estrategia de anticoagulación. En la TRRC, las guías KDIGO recomiendan una dosis de efluente de 20 a 25 mL/kg/h (1). Asimismo, la anticoagulación regional con citrato se ha consolidado como la estrategia de primera elección en muchos centros debido a su capacidad para prolongar la vida útil del circuito y reducir significativamente el riesgo de sangrado sistémico en comparación con la heparina (10).

Un Enfoque Flexible y Dinámico

Aunque las distintas modalidades de TRR no han demostrado diferencias consistentes en términos de mortalidad hospitalaria o recuperación renal, cada una ofrece ventajas operativas específicas que deben ajustarse a la estabilidad hemodinámica del paciente, su grado de catabolismo, la necesidad de movilización o procedimientos y los recursos institucionales disponibles (5,6). Por ello, la práctica contemporánea en la UTI se aleja de algoritmos rígidos y favorece un manejo flexible y dinámico, donde los objetivos clínicos son reevaluados diariamente por un equipo multidisciplinario.

La TRR en la Era de la Medicina de Precisión

En una era caracterizada por la medicina de precisión y la fenotipificación de la LRA, la integración de nuevos biomarcadores de daño y función, herramientas avanzadas de monitoreo hemodinámico y tecnologías híbridas de depuración extracorpórea está transformando la concepción de la TRR. Más que una intervención sustitutiva de una función perdida, la terapia dialítica en la UTI debe entenderse como una extensión dinámica del soporte multiorgánico. Su éxito no depende de la máquina, sino de la capacidad del equipo clínico para adaptar continuamente la estrategia terapéutica a la evolución biológica y metabólica del paciente (2,5,10).

Referencias bibliográficas

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Acute Kidney Injury Work Group. (2012). KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney International Supplements, 2(1), 1–138. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.1
2. Kellum, J. A., Romagnani, P., Ashuntantang, G., Ronco, C., Zarbock, A., & Anders, H.-J. (2021). Acute kidney injury. Nature Reviews Disease Primers, 7, Article 52. https://doi.org/10.1038/s41572-021-00284-z
3. Bagshaw, S. M., Wald, R., Barton, J., Burns, K. E. A., Friedrich, J. O., House, A. A., James, M. T., Levin, A., Moist, L., Pannu, N., Tolwani, A. J., & Wald, R. (2012). Clinical factors associated with initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury. Journal of Critical Care, 27(3), 268–275. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2011.08.001
4. Bellomo, R., Ronco, C., Kellum, J. A., Mehta, R. L., & Palevsky, P.; Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Workgroup. (2004). Acute renal failure—Definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care, 8(4), R204–R212. https://doi.org/10.1186/cc2872
5. Ronco, C., Ricci, Z., & De Backer, D. (2015). Renal replacement therapy in acute kidney injury. Critical Care, 19, Article 146. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0853-8
6. Nash, D. M., Przech, S., Wald, R., O’Reilly, D., & Systematic Review Team. (2017). Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. Journal of Critical Care, 41, 138–144. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.05.002
7. Gaudry, S., Hajage, D., Schortgen, F., Martin-Lefevre, L., Pons, B., Boulet, E., Boyer, A., Chevrel, G., Lerolle, N., Carpentier, D., de Prost, N., Lautrette, A., Bretagnol, A., Mayaux, J., Nseir, S., Megarbane, B., Reignier, J., Thirion, M., Forel, J.-M., … Combes, A.; AKIKI Study Group. (2016). Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. The New England Journal of Medicine, 375(2), 122–133. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1603017
8. Barbar, S. D., Clère-Jehl, R., Bourredjem, A., Hernu, R., Montini, F., Bruyère, R., Lebert, C., Bohé, J., Badie, J., Eraldi, J.-P., Rigaud, J.-P., Levy, B., Siami, S., Louis, G., Bouadma, L., Constantin, J.-M., Mercier, E., Klouche, K., du Cheyron, D., … Quenot, J.-P. (2018). Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and septic shock. The New England Journal of Medicine, 379(15), 1431–1442. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1803213
9. STARRT-AKI Investigators. (2020). Timing of initiation of renal-replacement therapy in acute kidney injury. The New England Journal of Medicine, 383(3), 240–251. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2000741
10. Karkar, A., & Ronco, C. (2020). Prescription of CRRT: A pathway to optimize therapy. Annals of Intensive Care, 10, Article 32. https://doi.org/10.1186/s13613-020-0648-y