Manejo farmacológico de dolor crónico en enfermedad renal crónica

El dolor es un síntoma común en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Muchos analgésicos que se utilizan habitualmente en la población sin ERC no deben utilizarse en pacientes con ERC avanzada (es decir, con una tasa de filtración glomerular estimada TFGe <30 ml/min/1,73 m²), incluidos aquellos en terapia de reemplazo renal.

Tratamiento farmacológico de la ERC leve a moderada (TFGe ≥30 ml/min/1,73 m²)  :  Con excepción de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el tratamiento farmacológico del dolor crónico en pacientes con ERC leve a moderada es similar al de la población general sin ERC. Sin embargo, generalmente se deben evitar los AINE. Los efectos adversos de los AINE incluyen una reducción de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), que puede ser grave e irreversible; retención de sodio y agua, que puede agravar la hipertensión e hiperkalemia. 

Ocasionalmente, los AINE proporcionan un mayor control del dolor y potencialmente menos efectos secundarios que otros medicamentos, particularmente entre pacientes con reducciones leves en la TFGe (es decir, >45 mL/min/1.73 m² ⁾ . Los AINE se reservan mejor para indicaciones específicas de dolor agudo, en lugar de crónico, limitando su uso a la dosis efectiva más baja y la duración más corta. 

Todos los pacientes con ERC que están siendo tratados crónicamente con AINE deben tener un monitoreo cercano de la TFGe (es decir, cada tres meses), con interrupción de los AINE si la TFGe disminuye más rápido de lo esperado. Sin embargo, se enfatiza que no hay una dosis de AINE que se considere “segura” para individuos con TFGe reducida.

Tratamiento farmacológico de la ERC avanzada (TFGe <30 ml/min/1,73 m2):  el enfoque farmacológico está adaptado de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Según la escalera analgésica de la OMS, el dolor leve se trata con agentes analgésicos no opioides (nivel 1), el dolor moderado se trata con un opioide débil con o sin un agente no opioide (nivel 2) y el dolor intenso se trata con un opioide fuerte (nivel 3). La escalera de la OMS está modificada para pacientes con ERC, ya que muchos agentes específicos (como los AINE, codeína y tramadol) no se deben utilizar en personas con una TFGe gravemente reducida. 

Específicamente, no se utiliza un opioide débil antes de un opioide fuerte, debido a la falta de ventajas claras con este enfoque. Los opioides débiles (tramadol y codeína)  tienen una respuesta variable entre los pacientes con ERC avanzada, con un riesgo impredecible de sobredosis fatal con dosis triviales o un efecto analgésico pobre después de la administración de dosis estándar.

Además, los opioides débiles tienen una tasa similar de efectos adversos dependientes de la dosis que los opioides fuertes de dosis baja. No hay evidencia de que los opioides débiles tengan un menor potencial de adicción en comparación con los opioides fuertes de dosis baja. En cambio, se favorece el tratamiento con un opioide fuerte iniciado a una dosis muy baja con titulación lenta hasta el efecto deseado, especialmente entre los pacientes con una TFGe de <30 mL/min/1,73 m².

Medicamentos analgésicos preferidos para el manejo del dolor crónico en la ERC estadios KDIGO G 4 y 5

OMS	Recomendado	Usar con precaución	No utiliar
1	Paracetamol		AINE
2			CodeínaTramadol
3	HidromorfonaFentaniloMetadonaBuprenorfina	Oxicodona	MorfinaMeperidinaPropoxifeno
Auxiliar	GabapentinaPregabalina	CarbamazepinaAntidepresivo tricíclico

Farmacocinética en analgésicos en el contexto de enfermedad renal crónica

Paracetamol: es el analgésico de primera línea para pacientes con ERC avanzada que presentan dolor nociceptivo. El acetaminofén se metaboliza ampliamente en el hígado y solo del 2 al 5% del fármaco original se excreta sin cambios en la orina. La eliminación del paracetamol no se reduce significativamente entre los pacientes con una TFGe disminuida. Por lo tanto, en presencia de dolor, es relativamente seguro administrar hasta una dosis completa de paracetamol (es decir, un máximo de 4 g al día) a los pacientes con ERC avanzada.

Opiáceos:  En pacientes que no responden al paracetamol, se combina con una dosis baja de un opioide potente. Los opioides de elección incluyen hidromorfona , fentanilo , metadona o buprenorfina . Generalmente, dosis iniciales de hidromorfona en dosis de 0.5 a 1 mg por vía oral cada 4 a 6 horas. No se recomienda codeína , tramadol , morfina , meperidina /petidina ni propoxifeno en pacientes con ERC avanzada. La oxicodona o la hidrocodona pueden utilizarse en pacientes con ERC, pero estos fármacos se consideran de segunda línea en comparación con los demás opioides mencionados anteriormente. 

La elección de un agente específico generalmente depende del metabolismo y la disponibilidad del fármaco, la comodidad y experiencia del médico con determinados agentes, y la preferencia del paciente. Por ejemplo, los pacientes pueden preferir un fármaco como el fentanilo o la buprenorfina , que se administran por vía transdérmica, en lugar de preparaciones orales. Los efectos secundarios, como la sedación, también pueden influir en la selección de un agente específico.

Los opioides deben usarse con precaución. Los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada tienen mayor riesgo de efectos secundarios adversos por opioides en comparación con los pacientes con función renal normal, y el uso de opioides se asocia con una mayor mortalidad a corto plazo en esta población de pacientes. En vista del potencial de toxicidad grave, se prefieren las preparaciones de liberación normal (acción corta), en lugar de las de liberación modificada (acción prolongada), cuando estén disponibles.

Se deben utilizar agentes orales o transdérmicos, en lugar de la vía parenteral. Se debe evaluar cuidadosamente a los pacientes para determinar si presentan beneficios o toxicidad. La aparición de efectos secundarios adversos debe dar lugar a una reevaluación de la estrategia analgésica y la elección del opioide.

●Hidromorfona : la hidromorfona parece ser mejor tolerada que la morfina cuando se utilizan preparaciones de liberación inmediata para el alivio del dolor. Un estudio que examinó la farmacocinética, la farmacodinamia y la eficacia de la hidromorfona entre 12 pacientes anúricos en hemodiálisis encontró que el uso de hidromorfona resultó en una reducción de más del 65% en el dolor durante los intervalos de dosificación, sin toxicidad opioide clínicamente significativa.

La hidromorfona debe usarse con precaución en todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), bajo estrecha vigilancia para detectar efectos secundarios. La hidromorfona tiene un alto potencial de depresión respiratoria y adicción.

La hidromorfona se metaboliza principalmente en el hígado a conjugados, hidromorfona-3-glucurónido (H3G), que se excretan en la orina y se acumulan en pacientes con TFGe reducida. Se describen efectos como mioclono y delirium entre pacientes con TFGe severamente reducida. 

La hidromorfona puede no ser tan bien tolerada entre pacientes con TFGe severamente reducido (es decir, <10 ml/min/1,73 m 2 ), ya sea durante los últimos días de vida después de la retirada de la diálisis o si se maneja de forma conservadora sin diálisis. Entre estos pacientes, el clínico debe estar especialmente atento a los efectos secundarios tóxicos. Para estos pacientes que desarrollan efectos secundarios, pueden preferirse otros opioides (como fentanilo , metadona o buprenorfina ). El fentanilo es particularmente eficaz entre los pacientes que se han retirado de la diálisis en los últimos días de vida, ya que se administra por vía transdérmica.

●Metadona : la metadona puede ser particularmente útil para el tratamiento del dolor crónico intenso en pacientes con ERC avanzada. Se excreta principalmente en las heces, aunque aproximadamente el 20 % se excreta sin cambios en la orina. En pacientes anúricos, se excreta exclusivamente en las heces, sin acumulación en el plasma. El fármaco original y los metabolitos no parecen eliminarse sustancialmente mediante hemodiálisis, por lo que no se requiere metadona suplementaria después del tratamiento de terapia de reemplazo renal. Estos factores sugerirían que la metadona puede ser un analgésico seguro y eficaz para su uso en pacientes con ERC avanzada por parte de aquellos familiarizados con su uso, ya que es esencial una monitorización cuidadosa, incluida la monitorización de la prolongación del intervalo QT.

●Fentanilo : El fentanilo se metaboliza rápidamente en el hígado, y solo entre el 5 % y el 10 % se excreta sin cambios en la orina. Sus metabolitos se consideran inactivos. No parece haber acumulación clínicamente significativa de fentanilo cuando se administra a pacientes con ERC avanzada. De igual manera, el alfentanilo se metaboliza extensamente en el hígado a compuestos inactivos, y su farmacodinamia y farmacocinética en la ERC avanzada parecen prácticamente inalteradas.

●Buprenorfina : La buprenorfina es un analgésico opioide eficaz y de acción prolongada con un aparente efecto techo sobre la respiración. Puede administrarse por vía sublingual o mediante un parche transdérmico. La buprenorfina es un analgésico particularmente útil para pacientes con una TFGe gravemente reducida. La buprenorfina se metaboliza completamente en el hígado. Sus dos metabolitos principales, buprenorfina-3-glucurónido (B3G) y norbuprenorfina, se excretan principalmente por vía fecal, y solo entre el 10 y el 30% de estos se excretan en la orina. La B3G es inactiva, sin propiedades analgésicas, mientras que la norbuprenorfina tiene un efecto analgésico sin la capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y producir efectos secundarios neurológicos tóxicos.

• Gabapentina y pregabalina:  La gabapentina es un análogo del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA). Su eliminación se reduce notablemente en pacientes con una TFG baja. Como resultado, los pacientes con ERC avanzada tienen un mayor riesgo de sufrir efectos secundarios como neurotoxicidad. Las dosis deben reducirse en función de la TFGe. Además, entre los pacientes mayores o aquellos con dolor neuropático leve, es razonable comenzar con una dosis incluso menor que la permisible por la TFGe (p. ej., 100 mg post diálisis en pacientes en hemodiálisis y 100 mg cada dos noches en pacientes con ERC sin diálisis con TFGe <15 ml/min/1,73 m2 que no están en terapia de reemplazo renal).

La pregabalina también se utiliza para tratar el dolor neuropático refractario. Se han notificado casos de neurotoxicidad al usar pregabalina en pacientes con enfermedad renal crónica. Se debe tener precaución y aplicar la reducción de dosis adecuada. En pacientes con una TFGe <15 ml/min/1,73 m² que presentan dolor leve o moderado, la pregabalina puede ser eficaz en dosis tan bajas como 25 mg después de cada sesión de diálisis o 25 mg cada dos noches en pacientes con una TFGe <15 ml/min/1,73 m² que no reciben diálisis.

Entre los pacientes con una TFG gravemente reducida, la gabapentina y la pregabalina pueden tener un efecto beneficioso sobre otros síntomas comunes entre los pacientes con ERC avanzada, incluidos el prurito, el síndrome de piernas inquietas y la falta de sueño.

Antidepresivos tricíclicos:  para pacientes con dolor neuropático que no se alivia con la dosis máxima segura de gabapentina o pregabalina , se considera cambio a un antidepresivo tricíclico (ATC). Aunque los ATC se consideran de primera línea para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático en pacientes con función renal normal, solo usamos ATC entre pacientes con ERC avanzada si la gabapentina o la pregabalina no son efectivas. Esto se debe a que los efectos secundarios de los ATC son más comunes entre los pacientes con ERC. Los efectos secundarios incluyen boca seca, hipotensión ortostática y somnolencia debido a la actividad anticolinérgica, histaminérgica y adrenérgica. Las taquiarritmias inducidas por ATC también son una preocupación entre los pacientes con ERC, dada la alta carga de enfermedad cardiovascular en la ERC. Por estas razones, los ATC se consideran terapia de segunda línea para el dolor neuropático en la ERC avanzada.

La amitriptilina ha sido el ATC más estudiado para el dolor crónico, aunque otros, como la doxepina , la imipramina , la nortriptilina y la desipramina , también se han utilizado con éxito.

Generalmente iniciamos la amitriptilina con 10 mg diarios. Un ensayo clínico adecuado con ATC puede requerir hasta seis semanas, incluyendo dos semanas con la dosis máxima tolerada, aunque el inicio de la analgesia puede ocurrir después de una semana.

Los ATC (principalmente aquellos con mayores efectos anticolinérgicos) están relativamente contraindicados en pacientes con enfermedad cardíaca grave, particularmente trastornos de la conducción.

La carbamazepina es un compuesto tricíclico químicamente relacionado con los ATC. Se utiliza para el tratamiento de trastornos convulsivos y como estabilizador del ánimo. La carbamazepina puede ser tan eficaz como la gabapentina para tratar el dolor neuropático, con menos efectos adversos. A diferencia de la gabapentina y la pregabalina , no requiere ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. Generalmente, se inicia el tratamiento con carbamazepina con 100 mg una o dos veces al día y se aumenta gradualmente la dosis en 100 mg al día hasta un máximo de 1200 mg al día.

No utilizamos codeína , tramadol , morfina , meperidina /petidina ni propoxifeno en pacientes con ERC avanzada. La oxicodona puede utilizarse en pacientes con ERC avanzada, pero se considera un fármaco de segunda línea en comparación con otros opioides mencionados anteriormente. 

1. Dember LM, Hsu JY, Mehrotra R, et al. Pain Coping Skills Training for Patients Receiving Hemodialysis: The HOPE Consortium Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2025; 185:197.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024; 105:S117.
3. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Managing the symptom burden associated with maintenance dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 2023; 104:441.