Más allá de la glucemia: El nuevo estándar de nefroprotección

El paradigma del manejo de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha experimentado una metamorfosis radical. Durante más de dos décadas, el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) mediante IECA o ARA-II fue la única línea de defensa molecular contra la progresión del daño renal. Sin embargo, la consolidación de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) ha roto el enfoque “glucocéntrico” de la medicina interna, demostrando que la protección hemodinámica, metabólica y antiinflamatoria que ofrecen estos fármacos trasciende por completo el control del azúcar en sangre.

Al restaurar el feedback tubuloglomerular mediante un mayor aporte de sodio a la mácula densa, los iSGLT2 logran una vasoconstricción de la arteriola aferente, reduciendo de forma inmediata la hiperfiltración glomerular y la presión intraglomerular. Este mecanismo puramente mecánico y hemodinámico explica por qué sus beneficios son igualmente disruptivos en pacientes no diabéticos, como se evidenció de manera contundente en el ensayo clínico DAPA-CKD.

El verdadero desafío editorial hoy en día no es convencer a la comunidad científica de su eficacia, sino combatir la inercia clínica e institucional. Muchos clínicos aún detienen la prescripción ante la caída inicial fisiológica de la Tasa de Filtración Glomerular estimada (TFGe) —el famoso dip inicial—, confundiendo un efecto protector hemodinámico con un fracaso renal agudo. Es imperativo que las políticas de salud pública y los consensos médicos normalicen la nefroprotección activa en etapas tempranas. Postergar el uso de estas moléculas en un paciente con proteinuria persistente es, bajo la evidencia actual, privarlo de años de independencia de la terapia de reemplazo renal.

Referencia 

Heerspink, H. J. L., Stefánsson, B. V., Correa-Rotter, R., Chertow, G. M., Greene, T., Hou, F.-F., McMurray, J. J. V., Mercado, A., Correa, D., Wheeler, D. C., Toto, R. D., Langkilde, A. M., & McClean, J. (2020). Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. New England Journal of Medicine, 383(15), 1436–1446. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816