Protección en la enfermedad renal crónica

Durante muchos años, el manejo de la enfermedad renal crónica estuvo muy limitado. Más allá del control de la presión arterial y algunas intervenciones aisladas, había una sensación constante de que, una vez iniciado el deterioro, la progresión era difícil de frenar. Sin embargo, en la última década esto ha cambiado. Han surgido varias clases de fármacos que no solo retrasan la progresión de la enfermedad, sino que también reducen de forma significativa el riesgo cardiovascular, que sigue siendo la principal causa de muerte en estos pacientes.

Estos avances son el resultado de décadas de investigación centradas en entender qué es lo que realmente impulsa la progresión del daño en los riñones. Una de las ideas más influyentes fue la propuesta por Brenner: cuando se pierde una cantidad significativa de nefronas, las restantes se adaptan aumentando su filtración. Este fenómeno, que inicialmente parece compensatorio, termina siendo perjudicial. La vasodilatación preferencial de la arteriola aferente, junto con cambios en la arteriola eferente, eleva la presión en el glomérulo. Esa “hipertensión intraglomerular” acaba dañando la estructura glomerular y perpetuando el deterioro.

Este concepto cambió la forma de pensar la enfermedad. Dejó de verse como un proceso pasivo y se entendió como un círculo vicioso en el que la adaptación inicial se convierte en un factor de daño progresivo. A esto se suma el papel de mediadores como la angiotensina II, que no solo modula la hemodinámica, sino que también promueve inflamación, apoptosis de podocitos y fibrosis. Por eso no sorprende que el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se haya convertido en la base del tratamiento en pacientes con proteinuria.

La proteinuria, durante mucho tiempo considerada solo un marcador de daño, hoy se entiende también como un actor activo en la progresión. Cuando el túbulo proximal se expone de forma crónica a proteínas filtradas, se desencadena una respuesta inflamatoria que favorece la fibrosis intersticial. En otras palabras, lo que empieza como daño glomerular termina traduciéndose en enfermedad tubulointersticial, que es, en última instancia, el predictor más importante de progresión.

Esta visión integradora —en la que participan factores hemodinámicos, inflamatorios y metabólicos— ha dado lugar a una estrategia terapéutica más ambiciosa: intervenir en múltiples vías al mismo tiempo. En este contexto, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han representado un punto de inflexión. Aunque inicialmente se desarrollaron como fármacos hipoglucemiantes, su efecto sobre la hemodinámica glomerular —al restaurar la retroalimentación túbulo-glomerular— permite reducir la hiperfiltración y, con ello, el daño progresivo. 

A esto se han sumado otros grupos terapéuticos. Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM), especialmente las formulaciones más recientes como finerenona, han demostrado efectos antifibróticos y antiinflamatorios más específicos, con impacto tanto renal como cardiovascular. De forma paralela, los agonistas del receptor de GLP-1 han ampliado el enfoque, integrando control metabólico, pérdida de peso y efectos renales indirectos que también contribuyen a frenar la progresión.

Y esto no termina aquí. Fármacos dirigidos a la vía del óxido nítrico, inhibidores de la síntesis de aldosterona o antagonistas del sistema de endotelinas apuntan a intervenir en diferentes nodos de esta red compleja que es la progresión de la enfermedad renal crónica. Todo esto refuerza una idea clave: no existe un único mecanismo dominante, sino múltiples vías interconectadas que deben abordarse de manera simultánea.

En la práctica clínica, esto se traduce en un cambio de paradigma. Ya no se trata de escalar tratamientos de forma lenta y secuencial, sino de iniciar, cuando es posible, una estrategia combinada desde etapas relativamente tempranas. Esto no implica tratar a todos los pacientes de la misma manera, sino entender qué mecanismos predominan en cada caso y cómo intervenir de forma más efectiva.

Al final, más allá de los fármacos individuales, lo que realmente ha cambiado es la forma de pensar la enfermedad. Entender la fisiopatología ya no es solo un ejercicio académico; es lo que permite elegir mejor, combinar mejor y tratar antes. Y quizá ese sea el avance más importante de todos.

Referencia

Taal, M. W. (2026). Chronic kidney disease progression mechanisms: Why they matter in an era of novel kidney protective therapies. Seminars in Nephrology.